Problemstellung

Das wichtigste Ziel der medizinischen Dokumentation ist es die Informationen für eine möglichst adäquate Krankenbehandlung zur Verfügung zu stellen. Daneben dient sie der Erfüllung gesetzlicher Auflagen, zur Abrechnung und Kostenanalyse sowie dem Qualitätsmanagement. Die Unterstützung von Forschung und klinischer Aus- und Weiterbildung ist fast nur im stationären Sektor von Bedeutung.  

In seinem Buch „Die verlorene Kunst des Heilens“ schreibt der amerikanische Kardiologe und Friedensnobelpreisträger Prof. Dr. Bernard Lown: „Die Anamneseerhebung ist der wichtigste Aspekt des Arztseins. Etwa 75% der Diagnosen kann man durch eine gute Anamnese stellen, weitere 10% nach einer körperlichen Untersuchung.“ Damit diese Informationen für die Behandlung des Patienten zur Verfügung stehen, müssen sie in der Patientenkartei dokumentiert werden. Auch wenn die meisten Ärzte den Aussagen von Prof. Lown zustimmen, im praktischen Alltag, der immer mehr durch Verwaltungsaufwand und Hektik gekennzeichnet ist, gestaltet sich die Umsetzung häufig schwierig. 

Jeder Arzt muss entscheiden, wie er seine Patientenkarteikarte aufbaut. Das Führen einer Papierkarteikarte ist nicht mehr zeitgemäß. Die elektronische Karteikarte bietet viel mehr Übersicht und verhindert, dass dieselben Daten mehrfach erfasst werden müssen. Zur Dokumentation stehen mehrere Methoden zur Verfügung. Der Arzt kann selbst schreiben oder einer Mitarbeiterin diktieren. Er kann sich einer Spracherkennungssoftware bedienen oder ein Dokumentationssystem einsetzen. Jedes dieser Verfahren hat seine Stärken uns Schwächen und kann unter den Gesichtspunkten Wirtschaftlichkeit, Zeitaufwand vor Nutzung, Zeitaufwand während der Nutzung und Qualität der Ergebnisse beurteilt werden.